Pruritul reprezinta ansamblul de senzatii subiective ce determina o senzatie imperioasa de grataj. Pruritul anal este un motiv comun de consult in proctologie, fiind mai frecvent la barbatul adult. Conditiile anatomice ale regiunii (pliuri cutanate, maceratia, incarcatura microbiana a zonei), situarea ei (pasajul fecal septic, vecinatatea cu aparatul ginecologic si urologic) si impactul sexual explica frecventa acestei localizari.
Epidemiologie:
Apare la 1-5% din populatia generala, fiind mai frecventa la barbatii peste 40 ani (sex ratio 3:1), mai ales din clasa sociala medie.

Etiologie:

Este necesara o anamneza urmata de un examen general si local minutios, care sa identifice posibilele cauze. Exista totusi situatii in care nu se poate identifica nici o cauza - pruritul anal esential (idiopatic); el are la baza un cerc vicios dificil de intrerupt: leziunile sunt intretinute prin suprainfectarea din flora cutanata sau digestiva. De asemenea, germenii produc metaboliti ce actioneaza ca iritanti cutanati (neuraminidaze) ce pot agrava pruritul si leziunile cutanate. O data ce evolueaza, pielea se subtiaza, se lichenifica, ceea ce intretine pruritul anal.

Anamneza trebuie sa urmareasca:
1. Antecedente personale si heredocolaterale:
dermatologice: Glossary Link dermatita atopica, psoriazis;
proctologice: boala hemoroidala, Glossary Link prolaps rectal, scurgeri anale;
digestive: diaree de orice cauza, boli inflamatorii intestinale;
generale: diabet, hemopatii;
2. Tratament medicamentos oral (antibiotice) sau local (topice antihemoroidale, antiseptice, anestezice locale);
3. Deficite igienice: induc o macerare a tesuturilor si un dezechilibru al florei locale, dar si o uscare a pielii, cauza a pruritului;
4. Scurgeri anale: mucoase sau purulente;
Examenul clinic: proctologic, in pozitie genupectorala sau Glossary Link decubit lateral stang trebuie sa contina:
Inspectia regiunii: tegument perianal, sfincter anal;
Tuseu rectal;
Anuscopie;
+/- Rectoscopie cu tub rigid;
Aceste examene au drept scop diagnosticul sau orientarea spre examene complementare: prelevari pentru teste bacteriene, micologice, parazitologice, scotch test, biopsii, colonoscopie, manometrie anorectala etc. Uneori este necesar un examen dermatologic atunci cand se suspicioneaza o boala dermatologica.

Clasificare:

a. Cauze infectioase:
Infectii bacteriene: stafilococul auriu si streptococul beta-hemolitic sunt cel mai frecvent implicate; se prezinta ca Glossary Link eritem rosu aprins, dureros, la 3-4cm de Glossary Link anus sau eritem perianal discret asociat cu fisuri dureroase. Tratamentul consta in antisepsie locala si antibioterapie locala si generala. Mai rar se pot gasi Proteus sau E.coli.Eritrasma (Corynebacterium minutissimum) apare mai rar in pliul interfesier ca o leziune fin scuamoasa.
Tratament: macrolide pe cale generala +/- imidazol local.
Tuberculoza anala se asociaza cu alte localizari si de obicei in contextual unei imunosupresii. Diagnosticul este histologic si bacteriologic.

Infectii virale: pe primul loc se afla Condiloma acuminata determinata de Human Papilloma Glossary Link Virus (cu numeroasele sale serotipuri, din care 16 si 18 oncogene), manifesta sub forma unui Glossary Link prurit anal si a vegetatiilor caracteristice. Leziunile se gasesc si cu alte localizari (gura, pubis, Glossary Link penis, vulva, Glossary Link vagin, col uterin, pliuri inghinale), iar calea de transmitere este in principal sexuala. Regresia spontana a leziunii este frecventa, insa si recidiva este frecventa.
Tratamentul consta in indepartarea vegetatiilor prin metode fizice (electrocoagulare, laser CO2, azot lichid) sau chimice (5-FU, podofilina). Trebuie precizat ca acest tratament distruge leziunile, insa HPV ramane in piele, astfel fiind explicate recidivele. De aceea, este necesara aplicarea locala unor creme care sa stimuleze imunitatea locala (interferon, citokine).
Infectia cu Herpes virus este cu tipul 2; primoinfectia poate fi asimptomatica sau se poate manifesta ca arsura, asociata cu constipatie reflexa, Glossary Link adenopatie inghinala, semne urinare ( Glossary Link disurie), semne generale (febra, Glossary Link astenie fizica). Leziunea apare sub forma unor vezicule grupate in buchet la nivelul santului interfesier sau perisfincterian. Tratamentul se bazeaza pe antiviral (Aciclovir) pe cale sistemica si locala.
Zona zooster anogenitala este rara, prinzand radacinile S2-S4; de obicei unilateral, de-a lungul unui metamer.
Tratament: Aciclovir pe cale generala.
Moluscum contagiosum data de poxvirus este o fomatiune tumorala ombilicata rozata, ce apare mai ales la copil si mai rar la adulti (la cei imunosuprimati). Tratament: electrocoagulare, azot lichid.

Infectii micotice: candidoza este cea mai frecventa, aparand ca un intertrigo in care fundul pliului este acoperit cu o secretie alba, unsuroasa, fetele laterale sunt rosu aprins, secretande, iar periferia are aspect perlat. La femei se asociaza cu leziuni vulvare si apar mai ales in cazul unor factori favorizanti: Glossary Link obezitate, Glossary Link imunosupresie, diabet, antibioterapie si corticoterapie indelungata. Tratament: antifungice locale si tratarea cauzei.
Dermatofitiile perianale sunt exceptionale.
Infectii parazitare: in aceasta categorie se gasesc mai ales raia (Sarcoptes scabei homini), Pediculus hominis inghinalis si oxiurii. Mai rar se pot intalni la nivelul pielii perianale schistosomiaza, Strongyloides stercoralis, larva migrans cutanata, amibiaza cutanata.
Raia este o boala comuna, transmisa prin contact direct caracterizata printr-un prurit generalizat, aspectul leziunii fiind de papule escoriate nespecifice. Tratamentul e local, prin aplicarea unor substante (Lindan).
Phitiris inghinalis se gaseste in parul pubian si in cel anal. Tratamentul este local.
Oxiurii sunt mai frecventi la copii; pruritul apare ca urmare a depunerii oualor in timpul serii de catre femela fecundate. Testul de diagnostic este scotch-test.

Boli cu transmitere sexuala:

Sifilisul domina intre BTS, leziunea caracteristica fiind sancrul dur - ulceratie putin dureroasa, cu baza dura, rozata, asociata cu adenopatie inghinala nedureroasa. Leziunea secundara apar ca o eruptie maculopapuloasa difuza. Tratamentul de baza este reprezentat de peniciline, dar in caz de Glossary Link alergie se folosesc ciclinele sau macrolidele.
Gonococia (Neisseria gonorhoeae) este o cauza exceptional de prurit anal.
Limfogranulomatoza veneriana data de Chlamidia trachomatis apare ca multiple ulceratii asociate cu adenopatii. Tratament: cicline.
Cauze mai rare: sancrul moale (Haemophilus ducrey), donovanoza, amebiaza perianala.
b. Dermatoze inflamatorii:
Psoriazis: de obicei localizat la nivelul suprafetelor convexe, poate aparea si la nivelul pliurilor, numindu-se psoriazis inversat: Glossary Link placard rosu, acoperit cu scuame fine. Diagnosticul se pune pe Glossary Link biopsie, iar tratamentul consta in dermocorticoizi II si III.
Dermita seboreica: placard rosu sau mai deschis, imprecis delimitat; diagnosticul se pune pe prezenta acestui tip de leziuni si la alte niveluri. Tratament: dermocorticoizi tip IV.
Eczema: de obicei cea de contact sau dermatita atopica, apare ca un placard pruriginos, prost delimitata, ce prezinta 4 faze: eritem, vezicula, secretie, descuamare.
Dermita iritativa: determinata de macerarea tegumentului (lipsa igienei, lenjerie stramta, sintetica, obezitate etc) sau agresiune exogena (sapunuri, laxative). Tratamentul consta in evitarea factorilor ce duc la aparitia leziunii.
Lichenul plan apare la nivelul mucoaselor ca leziuni albicioase dispuse "in frunza de feriga", iar la nivel cutanat (perianal) ca papule hexagonale violacei pruriginoase. Tratament: dermocorticoizi. Lichenul sceroatrofic apare la varste extreme ca papule albicioase, stralucitoare, perivulvar si perianal - aspect de "8". Tratament: dermocorticoizi asociati cu topice antiandrogenice.
Rubeoza poststeroidiana: apare dupa abuzul de dermocorticoizi - piele atrofica, pruriginoasa, cu telangiectazii. Sevrajul progresiv permite vindecarea.
Sursa: InfoMedik