GIST este o tumora care, statistic, afecteaza circa 10-20 persoane la un milion de locuitori in SUA, 14 in Suedia, 129 in tarile nordice, incidenta maxima fiind in apropierea varstei de 50-60 ani.
Inainte de descoperirea tratamentelor GIST, tumorile stromale gastrointestinale erau recunoscute ca fiind cancere de tip sarcom. Practic, din familia mare a tumorilor maligne ale tesuturilor moi s-a izolat aceasta entitate numita GIST.
72% dintre tumorile stromale gastrointestinale sunt acum identificate ca fiind tumori care isi au originea atat in tesutul muscular cat si in cel nervos.
De cele mai multe ori, pacientii care vin la doctor nu prezinta simptome, iar boala este descoperita intamplator. De exemplu, se palpeaza o masa tumorala, o tumora, sau pacientii au hemoragii gastrointestinale, dureri vagi sau disconfort, vin cu anemie, anorexie, nu au pofta de mancare, pierd in greutate, greata, varsaturi, oboseala. Sau au o sangerare acuta intraperitoneala sau cu perforatie. Riscul de malignitate depinde in primul rand de marimea tumorii si de indexul mitotic (numarul de celule maligne care sunt pe picior de multiplicare dintr-o 100 de celule din masa tumorala).
Tumorile GIST sunt mai frecvente la barbati. IMPORTANT este ca toate GIST au potential de a deveni maligne. Ele se recunosc pe CT sau e si mai bine daca se poate face FDG-PET, deoarece aceasta pune in evidenta locul unde este localizata boala, acolo captandu-se glucoza incarcata radioactiv, izotopul radioactiv al glucozei. Metoda FDG - PET se bazeaza pe faptul ca celulele canceroase consuma de 20-30 de ori mai multa glucoza. Nu numai ca o consuma, dar aceasta ramane cantonata in interiorul celulei maligne. In cazurile de GIST este recomandat sa se apeleze la CT si, daca este posibil, la FDG-PET.
Pe tomograf se pot vedea detalii anatomice ale tumorilor, iar chirurgului ii foloseste sa mearga cu rezectia la limita tesutului sanatos. PET CT detecteaza tumori mai mici, pana la 7-8 mm. PET CT poate fi folosit ca un indicator al raspunsului precoce la tratament. Daca tumorile fixeaza glucoza marcata radioactiv si administram un tratament, cum ar fi glivec sau imatinib, atunci tumorile se micsoreaza, acesta fiind un indicator al raspunsului precoce.
Din punct de vedere patogenetic, la baza acestor tipuri de malignitati gastrointestinale sta o gena rea denumita, in majoritatea cazurilor, c-KIT (80%) sau, mai rar, PDGFRA (5%-7%) ori wild type - tipul salbatic (12%) de gena.
Atunci cand apare o mutatie, aceste gene castiga functii in plus si, de obicei, castigul e ca devin imortale, se multiplica si rezulta o tumora maligna. In felul acesta se activeaza o cale prin care semnalul din exteriorul membranei celulare se multiplica pana ajunge la nucleu, unde invioreaza activitatea de inmultire celulara.
Algoritmul de tratament pentru pacientii cu GIST primar - tumori primare si recidivante
In cazul tumorii primare fara metastaze se opereaza tumora direct si, dupa operatie, se administreaza imatinib adjuvant timp de un an. In cazul tumorii primare cu metastaze sau al tumorilor care nu se opereaza, se administreaza imatinib, iar daca tumora se micsoreaza, devine posibil sa fie operabila. Daca nu se micsoreaza, se creste doza de imatinib la dublu, de la 400 la 800 mg sau, daca tumora progreseaza, se administreaza sunitinib, cand imatinibul nu mai este eficient. Urmatoarele tratamente dupa imatinib si sunitib, aflate in faza de cercetare, sunt nilotinib, sorafinib, dasatinib, IPI 504.
Dupa ce pacientul a fost operat, GIST poate reaparea, recurenta fiind dupa 2 ani. Dintre pacientii cu GIST numai 10% nu au recurenta, iar restul de 90% recidiveaza sau fac metastaze.
In ceea ce priveste evolutia acestui tip de cancer, rata de supravietuire la pacientii fara semne de boala este de 80% la un an de la inceperea tratamentului, 67% la 2 ani si 45% la 5 ani. Pe masura ce trec anii, unele GIST fac recurenta. Recidiva trebuie tratata ca o metastaza.
Gena care codifica si declanseaza boala poate fi inhibata cu inhibitor specific al activitatii tirozinchinazice, blocheaza semnalarea pornita sau mediata de KIT. 90% dintre mutatii se intampla in gena c-KIT sau in receptorul α pentru factorul de crestere derivat in plachetar -PDFGFRA. 10% pot fi si cu gena wild type. Mutatiile apar foarte devreme in dezvoltarea GIST. Daca mutatia c-KIT este in celule germinale, se asociaza mai multe GIST.
Toate schimbarile citogenetice in boala GIST sunt precedate de mutatii la nivelul genei c-KIT. Tratamentul postoperator bazat pe risc se adreseaza pacientilor care au tumora rezectata, cu risc semnificativ de recidiva, acolo unde o tumora este mare sau are fractie de multiplicare mare. Pana la aparitia tratamentului cu imatinib, toti pacientii diagnosticati cu GIST supravietuiau in procent de 23-48% pana la 5 ani, supravietuirea medie fiind de 19 luni.
In practica s-a dovedit ca nici chimioterapia, nici radioterapia nu reuseau sa aduca o imbunatatire a starii pacientilor. Daca o singura tumora primara era complet rezectata, supravietuirea la 5 ani era in procent de 50-60%, in medie 66 luni.
In boala metastatica sau recurenta recidivata, supravietuirea medie este de 9-12 luni.
In concluzie, tratamentul cu imatinib 800 mg aduce un avantaj semnificativ - supravietuirea fara progresie. De doza crescuta de 800 mg in loc de 400 mg beneficiaza in mod semnificativ pacientii care au gena c-KIT dar exon 9, pentru ca sunt mai multe portiuni ale acestei gene.
Alti factori predictivi pentru supravegherea fara progresie: sexul masculin, status slabit, hemoglobina sub 10, numar de neutrofile mare sau GIST la colon.
Ghidurile National Comprehensive Cancer Network - reteaua nationala de studiere a cancerului, forum stiintific din America, au fost up-gradate si recomanda ca pacientii care au mutatii la nivelul exon 9 sa fie tratati cu imatinib 800 mg.
Prof. Dr. Mihai Bacanu
(Sursa: Saptamana Medicala)